形成外科と美容外科の歴史 日本編

日本編
おそらく医師を含めた多くの日本人にとって、形成外科の存在が広く知られることになったのは、1955年にHiroshima maiden と呼ばれた若い女性被爆者の治療が、アメリカ政府の計らい(Peace-Center Foundation)によりマウントサイナイ病院で行われことに始まるだろう。その際、治療にあたった A.J. Barsky 教授は、翌1956年に来日し「広島原爆乙女の治療を中心としたPlastic surgery」という講演を、東大医学会で行っている。
当時は、整形外科、皮膚科、耳鼻咽喉科といった診療科内で、形成外科的診療を行っていた一部の医師が、それぞれが持つネットワークを通じて情報交換を行っていたが、そうした機運が熟した1960年に、最初の独立した形成外科診療科が東京大学に設立されている。
一方、本邦における美容外科診療は、アメリカのそれと同様に、20世紀初頭より開業医により盛んに行われていたが、パラフィン注入などの医療事故が頻発し始めており、一般世論の美容外科に対する印象は決してよいものとは言い難かった。
こうした背景の中、日本の取ったアプローチもアメリカのそれと大きな違いはない。まずは医師が集まり学会を作り、診療科標榜を獲得し、専門医制度を整えるというプロセスである。
学会は、1958年11月に、第一回の日本形成外科学会総会が東京大学の講堂で行われている。その後、会則の制定、機関誌の発行などを経て、1972年には第63分科会として日本医学会に加盟する。3年後の1975年、国会での医療法70条の改正で神経内科とともに、標榜診療科として認められることになる。また1978年には、5年越しの議論の末、認定医(専門医)制度が発足している。
美容外科の取り扱いについては、当初から激しい議論が交わされている。当初は形成外科の中に美容外科診療を組み込む予定であったところ、当時の厚生省から形成外科を一般標榜診療科に認可する代わりに、美容外科診療を行わないという一文を入れることが要件とされた。
当時の一般世論の動向を鑑みれば、この取引は仕方のないことだったかもしれない。それ以外にも、学会内の権力闘争や開業医師の利権問題などもあり、学会自体の足並みが揃っていなかった要因も否めない。
しかしそれでも形成外科学会執行部は、形成外科の仕事がある程度認知されるだろう数年後に、美容外科を形成外科の傘下におく形での特殊標榜診療科の申請をする予定としていた。実際、形成外科標榜が認められた2年後の1977年に美容外科学会(大森系)を立ち上げている。ところがその1年後には、開業医師が主体となって組織された美容外科学会(当時の名称は日本美容整形学会)から一般標榜診療科の申請がなされ、すんなり認定されてしまった。
この背景には、美容外科学会(十仁系) の設立が1966年と古く、またその母体となった研究会は、なんと1949年に発足しており、機関誌の刊行も1962年と活動の歴史は圧倒的に古いことがあげられる。また当時、日本医師会副会長であった武見太郎や東京大学整形外科教授の三木威勇治らとともに講演会を主催するなど、ロビー活動も盛んに行っていることからすれば、当然のことかもしれない。
いずれにしても日本の形成外科学会は、美容外科領域を傘下に置くことに失敗し、また美容外科診療の質を担保する機能を失うこととなる。

 

さて、こうしてみると、アメリカと日本における形成外科が、いずれもギルドとして発展を目指したことが窺われる。しかし、大きく異なる結末になった現在、その背景に何があったのかは、こうした歴史的経緯を知ることで、おわかりになると思う。

 

形成外科と美容外科の歴史 アメリカ編

形成外科と美容外科との関わりについては、多面的に捉える必要があるが、現在抱えている問題のいくつかは、社会的な立ち位置に起因することがすくなくない。そのため、それぞれの歴史的背景を知っておくことは有益であろう。

ここでは、アメリカと日本の形成外科・美容外科の歴史についてみてみたい。

アメリカ編

1920年代に形成外科の第一世代が誕生しているが、この背景には、第一次世界大戦がかかわっている。

第一次世界大戦においては、塹壕で顔面をひどく損傷する兵士が後をたたなかった。兵士を送り出した国家の責任と、傷痍軍人の経済的自立という社会的要望が後押しすることにより、形成外科(というよりもむしろ顔面修復再建外科)の活躍するチャンスがもたらされた。
連合軍における再建治療は、フランス、イギリス、アメリカからの外科医が協力して行っていた。もっとも指導的立場にあったのはアメリカではなく、後に英国からナイトの称号を与えられたハロルド・ギリスなど、欧州の外科医だったことは興味深い。
その後、顔面修復再建外科に興味を持ったアメリカからの外科医が、母国で形成外科を立ち上げることになるのだが、それは決して容易ではなかった。理由は、美容外科の存在である。
アメリカにおいては、19世紀後半からすでに一部の医師により、整容を目的とした鼻やシワに対する外科的治療が行われていたのだ。その中には正式な医学教育を受けていない偽医者も多く、合併症が頻発していたし、さらにパラフィン注入によるトラブルなど社会的問題も抱えており、整容目的の治療を行う者はビューティードクターと呼ばれ蔑視される状況にあった。
もちろん再建外科だけを生業にする外科医にとっては、美容外科の存在はなんら関わりのないものであったし、形成外科という新分野に夢を抱いていた外科医の中には、美容外科など排除して、伝統ある再建外科だけを扱うべきだと考える人もいた。
しかし現実をみれば容姿に不満を持った人の数のほうが、先天異常や後天的なケガを負った人より遙かに多いし、戦争のない時代に形成外科を社会に根付かせるためには、それなりの社会的需要がなければならない。また、顔の欠陥に苦しむ人たちが、偽医者の食い物になっているという事実にも目をつむるわけにはいかなかった。

本来の仕事を、自分たちの手に戻さなくてはならない、そのためには、まっとうな外科医が参入する必要があるし、そのことによって状況は好転するだろうと、考えたのも合点がいく。
つまり形成外科として美容外科を取り込むのと同時に、それまでのビューティードクターと差別化し、彼らがさんざんに評判をおとしめた美容外科という領域の信頼の回復を目論んだと思われる。
そうしてまず手始めに、当時すでに地位を確立していた形成外科医であるヴィルレー・ブレアが、アメリカ専門医認定団体の下部組織にあたる ABPS (American Board of Plastic Surgery) を1937年に設立し、形成外科医として必要な資質と能力に対し資格審査を行うことで、形成外科の価値の差別化をはかった。また同時期に、ジャック・マリニャックが発起人のひとりとして、ASPRS: American Society of Plastic and Reconstructive Surgery, 現在のASPS)を設立し、形成外科医の社会的立場の確立を図った。
こうした組織作りにより、次第に形成外科医の立場が確立し、美容外科を含む仕事場が確保されていったのであった。
もっとも美容外科領域への参入は、一部の保守的な形成外科医の抵抗もあり一筋縄では行かなかったが、 心理学、精神医学という新しい学問の概念を導入し、理論武装することで乗り切った。
ちなみに、1932年10月に行われた第一回ASPRSの例会で採択された暫定的な会則によると、会の目的は「先天性ないし後天性の損傷の研究・治療にかかわる医療および外科的調査を促進すること・・・(中略)・・・科学の進歩、形成外科および再建外科の可能性についての情報を医学界に伝えること・・・(中略)・・・そして社会、経済および心理学における形成外科の重要性を世にしらしめること」とある。

つまり、肉体の健康には医療保険があるように、先天性、後天性の障害により心理的な健康が損なわれ、通常の生活ができないとしたらそれは治療の対象になる。社会的、経済的に損失を受けているのであれば、他の疾患に苦しむ患者を診るのと同じくらい真剣になって対処すべきだ、との考えは、美容外科を正当化する根拠になり形成外科が美容外科を行うには、うってつけの理由付けになった。
またアメリカ特有の文化的背景の影響も、少なくない。一つは、老いを否定する文化で、今でいうところのアンチ・エイジングである。誰しも健康で若々しい肉体を欲するが、それを巧みに美容外科に重ね、医療サービスの正当化に成功した。
さらにもう一つが、人種問題である。いわゆるreduction rhinoplasty は、ユダヤ人種に特徴とされる形態からの脱却という側面もあった。アメリカならではの人種による社会的差別から生まれたニーズとでもいうものであろう。
このように、偽医者による不適切な治療状況の改善、社会的な健康を求める患者への外科的なアプローチの有用性を掲げ、美容外科を積極的に取り込むことで、アメリカ国民は形成外科医の存在を知り、そのイメージを固めたのである。美容外科という分野を上手く利用したと言えるが、そこには、保守的な外科医でさえ、キャリアと収入の点から一番美味しいところを持って行かれることに危機感を募らせたという背景があったことも否めない。

 

形成外科と美容外科のキャズム

形成外科と美容外科の間には、キャズムが横たわっている。

私自身は形成外科をベースとする医学教育を受けてきたが、美容医療をスタートさせた当初感じた違和感とでもいうべきものが、このキャズムであったことを今となってはよく理解できる。
そもそも美容外科におけるアプローチ、スキル、知識は、形成外科で行っていることとさほど大きな違いはない。(もちろん多少の違いはある。それが美容外科との違いという意見も知っているが、両方で仕事をしてきた私の感覚では、ほとんどない)
では形成外科と美容外科とを決定的に分けているものが何かというと、保険診療か自費診療かということであり、そして保険制度の下での仕事が外科医にもたらす思考や行動原理が、日本における形成外科と美容外科のキャズムであると考えている。
キャズムは、次の3つになる。どちらがよい、悪いということではないことを、あらかじめ断っておく。
アウトカムの考え方
病気であれば、まず治癒、もしくは軽快ということがアウトカムとして1番に求められる。これは揺るがないことであるし、だからこそ治療費というコストについて医師、患者が多くを考えなくてもよいように、保険システムが構築されている。
一方、美容外科で扱う疾患は、もちろん致死の病でもなく緊急性もないため、治療のアウトカムについては、症状の軽快改善だけでなくその持続期間、係るコスト、ダウンタイム、リスクなどが同列に評価され、そのバランスからアウトカムを患者が決定することになる。フェイスリフトは長持ちするから良い治療で、スレッドリフトは効果の持続が短いからよくない治療、といった単純な評価軸ではない。
この多面的な評価軸に基づく治療アウトカムの考え方が、保険診療のみを継続していると育ちにくい感覚で、美容医療に関わる際に、まず最初に違和感を感じる事象になる。
これは医師の教育にあたる大学病院の影響もある。患者の問題解決が医療の本質であるが、大学においては術式の開発や基礎研究に注力する傾向にあり、そこでのアウトカムはどうしても単一の評価軸に基づいた、いわゆる医学的なものになりやすい。
医療行為の契約性
美容医療では、施術は予想される結果などを要項として、患者と契約を結ぶ形になる。それゆえ治療者も患者も、契約内容には敏感になる。
美容外科の患者は細かい要求が多く好きになれない、という話を時々耳にするが、患者側のこうした行為は、契約内容の確認と考えれば当然であり、これをうるさい面倒な患者というのとは、お門違いというものだろう。
治療者側も、要求を受け入れられないと思えば契約を変更、あるいは結ばなければよいのであって、対等な権利がある。もっとも契約が取れないと仕事にならないし、自分の出せる結果について客観的かつ正確に把握しておかなくては、契約不履行ということにもなりかねないから、立場が良いというわけでもない。
一方保険では、契約という概念が介入しない。「よろしくお願い致します」という言葉に対し、「最大限努力します。リスクはこれくらいあります」とインフォームドコンセントを行って、治療が始まる。細かいことをいう患者はそれほど多くないし、言って嫌われたくないとも考える。
医師の側も、応招義務により治療を断ることができないということが、保険診療が契約でない面を如実に物語っている。
医療サービスの生産性
美容医療はビジネスとしての側面があり、医師の生産性は重要な要素になる。外科医で言えば、外来業務における患者の成約率や手術の早さ、合併症の少なさなどである。もちろん医師もそれを意識しており、スキルアップに関しての情報には敏感だし、自己投資も惜しまない。
一方、保険では、生産性を考える機会は少ない。給与制の勤務医においては、特にその傾向が強い。保険医療の現場では、治療と同時にon the job training も担っているため仕方ないが、手術が遅い、ていねいにかこつける、使用材料とその効果に無頓着、事務的仕事を医師が行うといった面もある。
さらには、正常化(Normalization)と安全性(Safety) をエクスキューズに結果の質を上げる努力に乏しかったり、自身のスキルについて患者や他の医師に評価される機会が少なく、相対的な自己評価が高いといった傾向も一部にみられる。

 

これから美容医療を始めようとする形成外科医は、こういった側面をよく理解しておくとよい。ただし、美容医療といえども、本質はサイエンスと倫理をベースとしたサービスであることは揺るがない。

平成31年だ

この年末年始 すこし 振り返ってみてた

 

いろんなことがあって

それぞれが ぜんぶ つながっている

 

そして 今が そのつながりの 端にあることを

あらためて 感じる

 

どのひとつをとっても 大切なものだったし

感謝のことだった

 

すごく あたりまえなんだけど

そんなことを 

思ったよ

 

今年もよろしくお願いします